No, no debes consumir menos carbohidratos — Desglosando a PURE

Después de ser bloqueado de algunas páginas de “fitness y salud” en las redes sociales al desenmascarar sus conclusiones sobre el reciente estudio PURE (Prospective Urban and Rural Epidemiology), me vi obligado a hacer este post.

Algunos de los expertos en Facebook no dejaron pasar la oportunidad para proclamar que PURE asocia a dietas altas en carbohidratos a un aumento en mortalidad y un consumo más grande de grasas con una mortalidad reducida. QUE? Si, leíste bien.

Orgullosamente anuncian la conclusión del estudio: “Las guías nutricionales globales deberían ser reconsideradas a la luz de esta evidencia” sin mencionar la parte que dice “la relación entre macro nutrientes y enfermedades cardiovasculares es controversial.” y “La mayoría de datos existentes vienen de poblaciones Europeas y Norteamericanas en donde hay abundancia en alimentación, lo cual significa que su aplicación (la interpretación de este estudio) a otras poblaciones no queda clara.” [1]

El experto en este caso pregona que en su opinión “Si consumes comida real el % de carbohidrato/grasa no es muy relevante en general, pero ante el nivel de sedentarismo y resistencia a la insulina de gran parte de la población, tendría mucho sentido moderar el CH en las recomendaciones oficiales.”

Estoy un poco confundido, no debería un experto en salud saber que el factor más grande en la formación de resistencia a la insulina se debe a la formación de lípidos intramiocelulares? [2] [3] [4] [5]

Y la formación de lípidos intramiocelulares se debe al consumo excesivo de carnes y especialmente carnes procesadas. [6. European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Consortium 2013, 2014]

De hecho, si reemplazamos 5% de las grasas saturadas por fructosa (de frutas), vemos una reducción increíble del 30% en riesgo del desarrollo de diabetes. [7] Un estudio observacional muy interesante debido a la homogeneidad del grupo de personas y su estilo de vida bastante sano se realizó con los adventistas del séptimo día. Los grupos homogéneos son especialmente útiles ya que permiten excluir un montón de factores al analizar los datos. Es decir, es mas fácil detectar a la causalidad. Lo que encontraron los investigadores fue que el consumo semanal de carne durante un lapso de tiempo de diecisiete años aumentó el riesgo a diabetes en un 74% sobre el riesgo de vegetarianos. [8] [9] [10] [11]

Otros de los estudios epidemiológicos mas grandes encontró que el aumento del consumo de carne por solo media porción por día aumenta el riesgo a diabetes en un 48%. [12] [13] [14] [15]

Podría continuar listando estudios pero creo que podemos concluir que la sugerencia de “moderar CH” para combatir o tratar la resistencia a la insulina no tiene mucho sentido. Moderar CH y hacer que? Aumentar el consumo grasas? Eso sería como tratar intoxicación de plomo con un disparo. Sigamos con nuestro análisis.

Fitness Revolucionario es solo una de las innumerables páginas poco rigurosas en el ámbito del fitness. Cuando de ciencia de nutrición se trata, muchas veces observé que los autoproclamados gurus no poseen el conocimiento que deberían para instruirle a las personas a mejorar su salud.

Sabemos que si un estudio nuevo contradice al cuerpo de la literatura médica existente, debemos tomarlo con una dosis sana de escepticismo para decirlo de forma sutil. Hace décadas sabemos que una dieta baja en carbohidratos esta ligada a mayor riesgo a enfermedades y una mortalidad mas alta. Pero antes de ver los detalles del diseño del estudio empecemos con algunos estudios de alta calidad que claramente contradicen a la hipótesis de que más carbohidratos aumentan el riesgo a muerte.

El artículo “Low-Carbohydrate Diets and All-Cause and Cause-Specific Mortality,” publicado en el Annals of Internal Medicine en 2010 concluye: Una dieta baja en carbohidratos basada en productos animales fue asociada con una mayor causa de mortalidad total. [16]

El estudio “Low-Carbohydrate, High-Protein Diet and Incidence of Cardiovascular Diseases in Swedish Women: Prospective Cohort Study,” de la revista de medicina británica (British Medical Journal) advierte: “Dietas bajas en carbohidratos y altas en proteínas utilizadas frecuentemente, están asociadas a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.” [17]

Y aquí viene un calibre pesado, un Revisión sistemática. Para los que no conocen tanto los términos, una revisión sistemática en el área de salud es un proceso en donde se combinan todas las evidencias médicas de calidad. Por lo que tiene una credibilidad mucho mayor que un estudio observacional como el que fue publicado en fitness revolucionario.

La revista altamente respetada PLOS One en su artículo “Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies” (2013) reporta: “Dietas de bajos carbohidratos fueron asociadas con un riesgo significativamente mayor de mortalidad total.” [18]

Ahí lo tienen, un riesgo SIGNIFICATIVAMENTE mayor.

Un artículo llamado “Low-Carbohydrate Diet from Plant or Animal Sources and Mortality Among Myocardial Infarction (MI) Survivors,” en la revista de la American Heart Association afirma: “Una adherencia a dietas bajas en carbohidratos y altas en grasas y proteínas de origen animal fue asociada a un mayor riesgo total de enfermedades cardiovasculares y mortalidad post Infarto agudo de miocardio” [19]

También sabemos que un mayor consumo de productos animales esta ligado a menos expectativa de vida. [20]

Vemos que hasta ahora los resultados de PURE parecen contradecir a algunos de los estudios mas respetados de la literatura médica. Precedamos a analizar al diseño y a los resultados del estudio.

Desglosando a PURE

PURE tuvo una envergadura respetable. El estudio fue diseñado para ver a la calidad de salud asociada a diferentes estilos de vida, en el presente lote de papeles a la dieta específicamente. El estudio cubrió países no bien representados en estudios previos y incluyo a personas de todo tipo de estatus socioeconómico.

Un total de 18 países con un total de 135.000 personas participaron en el estudio. Las personas fueron observadas alrededor de siete años y medio en promedio. En ese lapso de tiempo su dieta fue investigada en base a un cuestionario de frecuencia de alimentos. Otra herramienta que se usó como método de control fue un cuestionario de memoria de 24 horas. Los dos cuestionarios mostraron una correlación marginal lo cual sugiere que el reportaje de la dieta fue bastante inexacto.

Tres reportes del estudio PURE fueron publicados en la revista The Lancet. El primero analizo a los resultados de salud (enfermedades cardiovasculares, enfermedades no-cardiovasculares, y mortalidad) asociadas con el consumo de verduras, frutas y legumbres. El Segundo reporte se fijó en los mismos resultados de salud pero analizando el porcentaje de macro nutrientes (carbohidratos, proteínas, y grasas.) El tercer reporte analizó a la variación de grasas en la sangre y presión sanguínea con relación al consumo de nutrientes.

Particularmente dos cosas que encontró el estudio inundaron a los titulares y a las redes sociales. Primeramente se encontró que un mayor consumo de vegetales, frutas y legumbres fue asociado a menor riesgo de mortalidad (lo cual es nada nuevo.) Lo que realmente sorprendió fue que el tope de los beneficios pareció limitarse a 3 porciones por día. En otras palabras,  lo que se encontró pareció ser contrario al conocimiento convencional de que mientras más uno consuma a frutas, verduras y legumbres, mejor.

 El segundo encuentro que capto al interés de los medios fue una asociación entre un mayor consumo de carbohidratos y un aumento de mortalidad, y una relación inversa entre mortalidad y porcentaje de calorías proveniente de grasas.

Analicemos primero el resultado con respecto al consumo de verduras, frutas y legumbres (VFL)

El estudio encontró que el porcentaje de la población que consumió menos cantidad de VFL (aproximadamente 9000 personas) también consumió la menor cantidad de calorías en general (almidón y carne) indicando que ese porcentaje de la población simplemente sufría de malnutrición.

El porcentaje de la población con más cantidad de calorías consumidas, obtuvo casi dos veces la cantidad de calorías que el grupo que sufrió de malnutrición. Los integrantes del segundo grupo también tenían 6 veces mas probabilidad de haber terminado a una carrera universitaria y fumaban solo con la mitad de frecuencia que las personas del primer grupo. También ejercitaba mas el segundo grupo aunque los del primer grupo seguramente realizaban mas trabajo manual.

En síntesis, los del grupo de bajo consumo de VFL representan un estatus socioeconómico bastante desesperado. El consumo alto de VFL, 8 porciones por día, significa más opciones y un estatus socioeconómico mas privilegiado.

Lo que no nos comentaron los titulares es que aproximadamente 8% de los del grupo bajo de VFL fallecieron durante el estudio mientras que solo el 3% del grupo alto de VFL falleció en el lapso del estudio. No es de sorprender entonces que las ocurrencias de enfermedades cardiovasculares, infarto, y mortalidad mas bajas ocurrieron en el grupo de alto VFL.

Un momento, pero por qué entonces los reportes extraños que implican que hay un límite después del cual VFL ya no llevan a mayor salud? La respuesta parece estar en el método de análisis estadístico llamado Análisis multivariante.

El ajuste del análisis multivariante simplemente anuló al efecto beneficioso del consumo de VFL lo cual hizo aparentar de que el tope sano de VFL es de tres porciones por día. La tarea del ajuste del modelo de multivariables fue corregir el impacto del efecto beneficioso de un estado socioeconómico mas alto, mejor educación, mejor empleo, más ejercicios, y una vida mas sana y segura en general. El modelo toma todos esos factores y los resta del efecto positivo VFL para tratar de identificar a un solo factor, en este caso el factor de longevidad del consumo de VFL. Como es de predecir, el efecto positivo del consumo de VFL fue reducido, sólo que fue reducido demasiado. Llevando a una aparente disminución de calidad de nutrición después de consumir cierta cantidad de VFL.

En síntesis entonces, un mayor consumo de VFL no pasaba en aislamiento si no que en conjunto con varias otros factores que hacen que uno ya no pueda atribuir el cambio positivo a un solo factor. Eso no significa que consumir mas VFL es menos beneficioso, simplemente significa que es difícil medir el impacto positivo de VFL en un estudio como este.

Y que hay del reporte sobre los macronutrientes?

El rango de grasas en el estudio fue desde 18% hasta 30% del consumo de calorías por día. Ese rango es menos que el actual promedio de consumo de grasas en EEUU y gran parte de Europa. Los países con menor consumo de grasas también tenían el menor consumo de proteínas sugiriendo que posiblemente padecían de escasez de alimentos. El consumo de grasas saturadas también fue menor que en EEUU y gran parte de Europa con un porcentaje de 6-11%. Este nivel de hecho fue cercano al nivel recomendado. Titulares que sugirieron aumentar el consumo de grasas saturadas en una población que ya excede las recomendaciones oficiales es una gran irresponsabilidad.

Pero lo peor aún esta por llegar. Los investigadores hicieron el trabajo de diferenciar en el tipo de grasas, pero no diferenciaron entre las diferentes fuentes de carbohidratos. Simplemente metieron todos los carbohidratos en la misma bolsa. No es de sorprender entonces, que se formó una paradoja en las estadísticas. Mayor consumo de VFL fue asociado a menor riesgo de mortalidad, mientras mayor consumo de carbohidratos fue asociado a mayor mortalidad. Cual es la paradoja? Que VFL consisten en mayor porcentaje de carbohidratos.

Lo que resuelve la paradoja es el contenido nutricional de los carbohidratos. En el grupo mas educado los carbohidratos consistían en gran parte de VFL con alto contenido nutricional mientras que el grupo pobre probablemente consumía carbohidratos de bajo valor nutritivo como arroz sin apenas complementos.

Antes de culpar al arroz, el consumo alto de carbohidratos fue asociado a mortalidad de otras causas que enfermedades cardiovasculares. Los datos sugieren que las condiciones de vida fueron mas pobres en el grupo que consumía un alto porcentaje de carbohidratos como arroz, así que no podemos culpar al arroz por la falta de hospitales y el elevado riesgo de mortalidad por menos acceso a hospitales y condiciones de vida mas peligrosas.

Mortalidad no-cardiovascular también disminuía con un mayor consumo de proteínas. Significa esto que comer mas proteínas es bueno para la salud o significa que las personas que consumen mas proteínas con mas probabilidad viven en un lugar donde hay mas acceso a hospitales y las condiciones de vida en general son mas seguras? Es la segunda opción ya que demasiadas proteínas, especialmente originarias de productos animales, dañan a la salud. [21]

Que hay de las grasas saturadas? El estudio mostró que un mayor consumo de grasas saturadas esta asociado a menor mortalidad total. Nuevamente es mortalidad no-cardiovascular, esto significa que de nuevo las personas que consumen mas grasas saturadas viven en lugares donde hay menos probabilidad de que un buey les atropelle en la calle y que no tengan un hospital donde irse cerca en caso de que sí ocurra. En PURE no hay mención de acceso a atención medica ni hospitales.

Teniendo en cuenta a todos estos detalles en las publicaciones, los titulares debían haber dicho algo como “personas muy pobres con apenas suficientes alimentos se enferman más frecuentemente que personas con acceso a abundante comida y atención médica de alta calidad.” Un titular así seria consistente con los datos pero por supuesto no generaría la misma cantidad de clics ya que la información no sería nada nuevo.

Ciencias de salud 101: Estudios observacionales vs estudios de intervención

Hay otro tema muy importante que tocar, el preocupante hecho de que un estudio observacional como PURE quiera refutar los encuentros de estudios de intervención incluyendo ensayos controlados aleatorizados. Generalmente estudios observacionales se usan solo para formar hipótesis, las cuales después idealmente se ponen a prueba con ensayos de intervención.

Primero vienen los estudios observacionales, luego los estudios de intervención para identificar o refutar causa y efecto. Una vez que se realizaron estudios de intervención, sería muy raro querer refutarlos con un estudio observacional. Esto no obstante es lo que muchos medios y páginas dignas de poca confianza hicieron.

Tenemos estudios aleatorizados que demuestran que un cambio de una dieta típicamente occidental a una dieta rica en verduras, frutas, granos enteros, poroto, lentejas, nueces, semillas, y consecuentemente reducida en carbohidratos refinados, azúcar y grasas saturadas, reduce drásticamente el riesgo a diabetes del tipo 2 en adultos de alto riesgo, mucho mas eficientemente incluso que medicamentos. [22]

Tenemos estudios aleatorizados que demuestran que un cambio de una dieta típica del norte de europa, rica en carne y leche, a una dieta mediterránea con menos cantidad de leche y carne y más abundancia en verduras, frutas y legumbres, causa una reducción drástica en ataques de corazón en adultos de riesgo elevado. [23]

Tenemos estudios de intervención que muestran que una dieta basada en alimentos enteros en base a plantas (whole food plant based diet) puede reducir la placa arterial en pacientes que padecen de enfermedades cardiovasculares. [24]

Conclusión

En conclusión entonces, el estudio PURE sólo nos mostró lo que ya sabíamos. Personas que viven en condiciones de pobreza tienden a tener vidas menos prolongadas que personas con más educación, mas acceso a asistencia médica de calidad, acceso a una alimentación mas abundante y variada, y mejores condiciones de vida en general.

PURE nos mostró que hay personas que comen más plantas por los beneficios de salud, y otras porque no tienen muchas otras opciones. Los primeros gozan de una salud excelente, el segundo grupo lucha en contra de la pobreza y los muchos problemas que conlleva.

Aprendimos que no podemos saltar a conclusiones al ver correlaciones en un estudio observacional especialmente cuando la interpretación contradice a montañas de literatura medica existente.

Pero supongo que si pongo como lema de mi blog “Cuestionando los dogmas sobre salud y fitness” puedo tildar de dogma a hechos científicos para darle atención exclusiva a los estudios que confirman a mis preferencias alimenticias. Después de todo siempre puedo bloquearle a los que ponen en cuestión a mi sabiduría sobre la salud.


Referencias:

  1. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32252-3/fulltext?elsca1=tlpr
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15523486
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11756334
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10331418
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10027589
  6. http://www.srl.cam.ac.uk/epic/publications/Consortium.shtml
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23880355
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351712
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21411506
  10. http://ajcn.nutrition.org/content/48/3/739.abstract
  11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18349528
  12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15534160
  13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712342/
  14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24284436
  15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11874924
  16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20820038
  17. http://www.bmj.com/content/344/bmj.e4026
  18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23372809
  19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4323805/
  20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3967195/
  21. https://www.amazon.com/Proteinaholic-Obsession-Meat-Killing-About-ebook/dp/B00KVI4HLO?tag=kasbl023-20 (Literalmente son cientos de estudios, demasiados para listar por eso directamente puse el link del libro)
  22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11832527
  23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9989963
  24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23695207
  25. http://www.huffingtonpost.com/entry/diet-and-health-puzzling-past-paradox-to-pure-understanding_us_59a81d10e4b02498834a8f27 
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